Zakrzepica – objawy, przyczyny i powikłania choroby zakrzepowo-zatorowej. Jak rozpoznać i leczyć zakrzepy żył głębokich i powierzchownych?

Zakrzepica żył głębokich, nazywana też żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), to trzecia najczęstsza w Polsce choroba układu krążenia, która każdego roku dotyka ok. 100 tysięcy osób. W wielu przypadkach nie powoduje żadnych objawów.

Zakrzepica żył głębokich jest rozpoznawana u ok. 60 tys. Polaków rocznie, natomiast jej częstą konsekwencję – zator tętnicy płucnej diagnozuje się u 35 tys. osób na rok i u około co trzeciej osoby prowadzi do nagłego zgonu.

Większość przypadków zakrzepicy, bo ok. 70 proc., dotyczy osób powyżej 60. roku życia, jednak do jej rozwoju może dojść z różnych powodów w każdym wieku, nie tylko wśród dorosłych.

Sprawdź też: Masz lecieć samolotem? Te leki mogą uratować ci życie

Istnieje jeszcze zakrzepica żył powierzchownych, nazywana też powierzchownym zapaleniem żył lub powierzchownym zakrzepowym zapaleniem żył, to stan zapalny spowodowany powstaniem skrzepu w układzie żył powierzchownych i otaczających je tkanek. Objawem są wyczuwalne palcami czerwone zgrubienia wzdłuż segmentów żył, które są wrażliwe na dotyk, pojawia się także ból nogi.

W 80-90 proc. przypadków choroba dotyczy osób mających żylaki. Ten rodzaj zakrzepicy może być też powikłaniem dożylnego podawania leków. Terapia polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, antykoagulantów i pończoch uciskowych.

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych zwiększa ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), która rozwija się w żyłach głębokich.

Objawy zakrzepicy mogą nie występować u wszystkich pacjentów z tym zaburzeniem. Charakter i stopień nasilenia dolegliwości związanych z rozwojem zakrzepicy uzależniony jest w głównej mierze od zaawansowania procesu chorobowego. Im bardziej rozległe są zmiany zakrzepowe, tym większy zastój krwi, a co za tym idzie również bardziej uciążliwe symptomy.

Zakrzepica najczęściej rozwija się w obrębie kończyn dolnych, choć może dotyczyć też dużych żył zlokalizowanych wewnątrz tułowia, np. wrotnej, śledziony, nerkowej, szyjnej. Choroba może ponadto dotyczyć aorty (np. brzusznej), która w przeciwieństwie do żyły doprowadza krew, zamiast ją odprowadzać.

Najpowszechniejsze objawy zakrzepicy nóg to:

• tępy ból o stałym umiarkowanym natężeniu, który nasila się przy poruszaniu się,
• obrzęk, którego lokalizacja wskazuje na umiejscowienie zmiany chorobowej,
• podwyższony poziom ocieplenia skóry, który stanowi konsekwencję stanu zapalnego,
• zasinienie skóry w obrębie zmian zakrzepowych, które następuje na skutek zastoju krwi żylnej i niedotlenienia tkanek. Objaw ten ustępuje po uniesieniu nóg,
• zwiększony stopień napięcia skóry,
• ból przy ucisku miejsca dotkniętego zmianami chorobowymi,
• powiększenie żył powierzchownych, które stanowi konsekwencję zablokowania odpływu krwi przez żyły głębokie. Objaw ten najłatwiej można zaobserwować w pozycji pionowej,
• zwiększona temperatura ciała, która stanowi konsekwencję procesów zapalnych toczących się w organizmie.

Bezpośrednią przyczyną zakrzepicy jest tworzenie się skrzeplin krwi, które utrudniają lub całkowicie blokują przepływ krwi. Może ono nastąpić wskutek: uszkodzenia ściany żyły, zwolnienia przepływu krwi lub zaburzeń jej krzepliwości.

Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego zazwyczaj spowodowane jest uderzeniem, rozdęciem i nadciśnieniem w żyle. Może być ono również konsekwencją oddziaływania czynników chemicznych i toksycznych, a także nacieków nowotworowych.

Z kolei zwolnienie przepływu krwi zazwyczaj jest jednym ze skutków unieruchomienia, ciąży i porodu. Przyczyną zakrzepicy mogą być również zaburzenia procesów krzepnięcia krwi w postaci podwyższonej wartości fibrynogenu, liczby płytek krwi czy obecności przeciwciał antyfosfolipidowych.

Podstawowe czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy to:

1. Wiek, który ze wszystkich czynników ryzyka ma największy wpływ na wystąpienie zakrzepicy. Dotyczy to w szczególności osób w zaawansowanym wieku. Przy czym w grupie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej znajdują się osoby powyżej 40. roku życia. Ponadto uważa się, że większe znaczenie niż wiek mają towarzyszące mu zmiany trybu życia.
2. Cukrzyca i miażdżyca, które są chorobami metabolicznymi. W przebiegu miażdżycy dochodzi do odkładania złogów w świetle naczyń krwionośnych, które utrudniają przepływ krwi. Mogą też odrywać się i formować skrzep. Zmiany miażdżycowe występują u osób z cukrzycą, u których dochodzi też do rozwoju zaburzeń procesów krzepnięcie krwi.
3. Długotrwałe unieruchomienie, które znacząco wpływa na wystąpienie zakrzepicy. W takim przypadku skrzepliny, tworzą się w obrębie zatok żylnych mięśni łydki. Dotyczy to osób po zabiegach operacyjnych, a także osób często podróżujących samolotem lub samochodem.
4. Przebyta zakrzepica żył głębokich, która predestynuje do powstawania skrzeplin w przyszłości, m.in. przez uszkodzenie zastawek żylnych i zaburzenia w przepływie krwi.
5. Urazy, a w szczególności: złamanie kości udowej i złamanie kości miednicy. Są one groźne ponieważ skutkują długotrwałym unieruchomieniem, a niekiedy również uciśnięciem żyły przez odłamy kości.
6. Zabiegi chirurgiczne, w tym szczególności te, które trwają dłużej niż 2 godziny i wykonywane są na kończynach dolnych.
7. Choroby nowotworowe w przebiegu, których guzy mogą naciekać na ściany naczyń żylnych. Co więcej, komórki nowotworowe uwalniają cząsteczki, które powodują spajanie płytek krwi, a w konsekwencji – tworzenie zakrzepów.
8. Ciąża i połóg, które według szacunków zwiększają ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej aż o 5-6 razy. W przeważającej większości przypadków zakrzepica pojawia się w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, podczas porodu, a także kilka godzin po nim. Warto przy tym podkreślić, że ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej jest wyższe u kobiet, które urodziły już dziecko, a także u kobiet, u których wykonano cesarskie cięcie.
9. Otyłość, która wiąże się ze zmniejszoną aktywnością fibrynolityczną osocza i ich zmniejszoną ruchliwością.
10. Doustne środki antykoncepcyjne, których przyjmowanie kilkukrotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej. Ma to bezpośredni związek z dawką estrogenów zawartych w tabletkach antykoncepcyjnych.
11. Choroby, które skutkują zaburzeniami krzepnięcia, w tym głównie: czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość i trombofilia.
12. Zakażenie koronawirusem SARS-Cov-2 i szczepienie przeciw COVID-19 – zwiększoną skłonność do powstawania zakrzepów stwierdza się u niektórych chorych z COVID-19 (podczas gdy u innych może dochodzić do zmniejszenia krzepliwości krwi i krwawień). Przypadki zakrzepicy wystąpiły też u nielicznego grona osób, które zaszczepione przeciw nowemu koronawirusowi za pomocą preparatów AstraZeneca i Johnson&Johnson.

W ok. 50 procent przypadków zakrzepica kończyn dolnych przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, dlatego też osoby, u których występuje więcej niż dwa czynniki ryzyka, powinny dbać o regularne przeprowadzanie badań.

Podstawą rozpoznania zakrzepicy jest pogłębiony wywiad lekarski, a także w razie wystąpienia wątpliwości – nieinwazyjne badania przedmiotowe, w tym:

• badanie przepływu krwi w żyłach,
• ultrasonografia dopplerowska,
• pletyzmografia (ocena objętości krwi w kończynach dolnych),
• flebografia, która polega na podaniu do żyły kontrastu w celu jej zobrazowania,
• ocena stężenia D-dimerów, która jest stosunkowo tanim testem przesiewowym.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich powinno uwzględniać zarówno metody fizykalne, jak i farmakologiczne. Celem pierwszych z nich jest ułatwienie przepływu krwi i zniwelowanie zastoju żylnego.

Dużą skutecznością odznaczają się pończochy i opaski elastyczne o właściwościach przeciwzakrzepowych. Przy czym warto mieć świadomość, że powinny one odpowiadać kształtowi kończyn, a także wywierać ucisk, który będzie zwiększał swoją siłę w kierunku obwodowym. Podstawowym przeciwwskazaniem do stosowania pończoch i opasek elastycznych jest świeża zakrzepica żył głębokich i niedokrwienie kończyn dolnych.

Inną, fizykalną, metodą leczenia żylaków jest przerywany ucisk pneumatyczny, który wywiera się za pomocą specjalistycznego aparatu nakładanego na golenie. Większość tego typu aparatów składa się z dwóch futerałów, które w zależności od modelu i ustawień indywidualnych pompują przemiennie powietrze z różną siłą i częstotliwością. Zaletą tej metody fizykalnej jest możliwość wyciskania krwi w kierunku serca, a także brak powikłań i możliwość przeprowadzania krótkich zabiegów w warunkach domowych.

Inne fizykalne metody leczenia żylaków to:

• unoszenie kończyn dolnych pod kątem ok. 15 stopni, dzięki czemu można znacznie poprawić szybkość przepływu krwi,
• ruchy bierne i czynne kończyn dolnych w stawie skokowym,
• wczesne uruchamianie chorych po zabiegach operacyjnych.

Wielu badaczy uważa, że znacznie skuteczniejsze od fizykalnych metod leczenia zakrzepicy są metody farmakologiczne, których działanie polega w głównej mierze na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. W terapii przeciwzakrzepowej wykorzystuje się m.in.: heparynę niefrakcjonowaną, heparynę drobnocząsteczkową, pośrednie inhibitory czynnika Xa i antagonistów witaminy K. Skuteczność tych leków uzależniona jest od wielu czynników. Badacze z American College of Chest Physicians (ACCP) opracowali zalecenia, których przestrzeganie znacząco poprawia działanie leków przeciwzakrzepowych.

Czytaj: Popularny lek przeciwzakrzepowy na raka. Działanie zauważono u pacjentów onkologicznych

Najpowszechniejsze leki przeciwzakrzepowe to:

1. Heparyny niefrakcjonowanej, które podawane są w formie zastrzyku w tkankę podskórną brzucha (w część przednio-boczną). Ryzykiem związanym z infekcją jest wstrzyknięcie domięśniowe, które może skutkować powstawaniem krwiaków.
2. Heparyny drobnocząsteczkowe, które należy podawać podskórnie podobnie jak heparyny niefrakcjonowane. Ich zaletą jest wysoka tolerancja i stosunkowo mały wpływ na liczbę płytek krwi.
3. Antagoniści witaminy K, których podanie uzależnione jest od wskaźnika INR. Przeciwwskazaniem do ich podania jest INR >20.
4. Inne antykoagulanty, które należy stosować ze szczególną ostrożnością ze względu na długą listę przeciwwskazań i skutków ubocznych.
5. Inhibitory trombiny, w tym m.in. dabigatran, który jest lekiem ze wskazaniem do stosowania w celu zapobiegania udarom mózgu i epizodom migotania przedsionków.

Podstawowe przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych to:

• skaza krwotoczna,
• krwawienie,
• tętniak rozwarstwiający aorty,
• kwotoczny udar mózgu,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• małopłytkowość poheparynowa,
• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy,
• nowotwór ośrodkowego układu nerwowego,
• ciężka niewydolność wątroby,
• wysokie ryzyko intensywnego krwawienia.

Źródła:

• Jędrusik P., Leczenie zakrzepicy żył głębokich: odpowiedzi na siedem najważniejszych pytań. Medycyna po Dyplomie. 2011; 20: 65-74.
• Wojtukiewicz M.Z., Sierko E., Tomkowski W., et.al., Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory. Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja. 2016; 2: 73-101.
• Madźiarz A., Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – epidemiologia i profilaktyka. Current Gynecologic Oncology. 2015; 13: 191-200.